۲-۲-۸- تمرین درمانی
شواهدی مبنی بر بدتر شدن علایم بیماری MS و یا پس­رفت بیماری در طولانی مدت بر اثر تمرینات بدنی به ندرت وجود دارد. در واقع تحقیقات بیان می­ کنند که فعالیت بدنی می ­تواند:

 

1. 1. سلامتی عمومی را در افراد مبتلا به MS خفیف بهبود می­بخشد (۵۲).

 

1. 1. به افراد مبتلا به MS پیشرفته کمک می­ کند که تا حد امکان تحرک و فعالیتشان را حفظ کنند (۵۲).

 

1. 1. به افراد مبتلا به MS در مدیریت علایم این بیماری از قبیل خستگی، سفتی عضلات، مشکلات تعادلی، اضطراب، افسردگی و مشکلات دفعی کمک می­ کند (۱۵۲).

 

1. 1. خطر ابتلا به بیماری­های ثانویه قلبی- عروقی، پوکی استخوان و دیابت را کاهش می­دهد (۱۵۲).

 

۲-۳- بیماری شریان کرونری و عوامل خطرزا
بیماری شریان کرونری شایع­ترین بیماری­های قلب- عروقی و یکی از علل اصلی مرگ و میر در دنیا بوده؛ به­ طوری­که، ۳۵% مرگ و میر در دنیا ناشی از این بیماری­ها می­باشد (۲۸). حدود ۷۵% از مرگ­های قلبی به علت بیماری شریان کرونری می­باشد. بیماری کرونری قلب، بیماری است که در آن دیواره شریان­هایی که عضلات قلب را خون­رسانی می­ کنند، ضخیم می­شوند. این ضخیم شدگی که به علت تشکیل ضایعات در دیواره عروق ایجاد می­ شود، آترواسکلروز^[۶۷] نامیده می­ شود؛ به این ضایعات جدار عروق، پلاک^[۶۸] گفته می­ شود. آترواسکلروز می ­تواند خون­رسانی به عضله قلب (میوکارد) را محدود کند و تظاهر آن در بیمار ممکن است به صورت درد فعالیتی قفسه سینه (آنژین) یا تنگی نفس فعالیتی باشد. کم تحرکی یکی از عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری است. توانایی فرد در اجرای فعالیت­های ورزشی به کارایی و عملکرد دستگاه­های مختلف بدن از جمله دستگاه قلبی - عروقی بستگی دارد. با تمرینات ورزشی منظم و طولانی مدت، قلب دستخوش تغییراتی می­ شود. چنین تغییراتی را پدیده سازگاری قلب در پاسخ به تمرینات ورزشی یا تغییرات فیزیولوژیک می­نامند (۶و۶۴).
به­رغم آشنایی با این بیماری، اطلاعات کمی درباره برخی ویژگی­های اصلی آن وجود دارد. اگرچه عوامل خطر کلی و سیستمیک زیادی وجود دارند که مستعد کننده بروز آترواسکلروز هستند، این بیماری برخی نواحی دستگاه گردش خون را بیشتر مبتلا می­ کند و با توجه به بستر عروقی گرفتار منجر به تظاهرات بالینی مشخص می­ شود. آترواسکلروز سرخرگ­های کرونر به طور شایع موجب انفارکتوس میوکارد و آنژین صدری می­گردد. آترواسکلروز سرخرگ­های مشروب کننده دستگاه عصبی مرکزی اغلب موجب بروز ایسکمی موقت و سکته­های مغزی می­ شود (۲۷و۱۱۰).
حتی در بستر سرخرگی معین، آترواسکلروز تمایل دارد تا به طور کانونی و مشخص در برخی مستعد ایجاد شود. برای مثال در گردش خون کرونر، قسمت پروگزیمال سرخرگ قدامی- نزولی چپ تمایل خاصی برای بروز بیماری انسدادی آترواسکلروز نشان می­دهد. به طور مشابهی، تمایل بروز آترواسکلروز در قسمت­ های پروگزیمال سرخرگ­های کلیوی و محل دوشاخه­شدن کاروتید^[۶۹] بیشتر است. در واقع، ضایعات آترواسکلروزی آغلب در نقاط انشعاب سرخرگ­ها یعنی محل تلاطم جریان خون تشکیل می­شوند. تمام تظاهرات آترواسکلروز در اثر تنگی و انسداد عروق ایجاد نمی­شوند. مکانیسم توزیع آناتومیکی ناپیوسته آترواسکلروز هنوز مشخص نشده است (۲۷، ۶۴و۹۸).

آترواسکلروز از نظر زمانی و مکانی به طور کانونی ایجاد می­ شود. آتروژنز در انسان به طور معمول طی سال­های متمادی (چند دهه) پدید می ­آید. مدل­های امروزی آتروژنز بر این مبنا استوارند که استرس­زاهای گوناگون، پیوستگی عروقی را دچار اختلال نموده، سبب تجمعات غیرطبیعی چربی­ها، سلول­ها و ماتریکس خارج سلولی در جدار شریان­ها می­شوند. این مواد زائد ضایعاتی به نام پلاک­های آترواسکلروتیک را ایجاد می­نمایند. این­گونه پلاک­ها ممکن است مستقیما سبب کاهش قطر مجرای شریان­ها و پارگی آن­ها و ایجاد ترومبوز شوند. هر دو مکانیسم گفته شده، جریان خون اعضای قرار گرفته در بخش دیستال را دچار محدودیت می­نمایند. در نتیجه، عوارض اصلی آترواسکلروز عبارتند از: آنژین صدری^[۷۰]، سکته مغزی و کاهش خون­رسانی به کلیه­ها و اندام تحتانی که آترواسکلروز را به عنوان مهمترین عامل ابتلا و مرگ و میر در دنیای پیشرفته مطرح می­نماید. رشد پلاک­های آترواسکلروزی احتمالا بیشتر به صورت ناپیوسته است تا خطی و یکنواخت و با دوره­هایی از سکون نسبی که توسط مراحلی از تکامل سریع ضایعه قطع می­ شود، همراه است. پس از یک دوره معمولا طولانی و بی­علامت^[۷۱]، آترواسکلروز ممکن است تظاهر بالینی پیدا کند. تظاهرات بالینی آترواسکلروز ممکن است مزمن باشند مانند آنژین صدری پایدار ناشی از فعالیت (که قابل پیش ­بینی و تولید مجدد است). واقعه حاد بسیار وخیم­تری مانند انفارکتوس میوکارد یا حادثه عروق مغزی یا مرگ ناگهانی ممکن است اولین تظاهر آترواسکلروز باشد. گروهی دیگر از بیماران به­رغم آترواسکلروز گسترده هرگز دچار تظاهرات بالینی آترواسکلروز سرخرگی نمی­شوند (۶۴و۱۱۰).
شروع آترواسکلروز. تجمع و تغییر شکل لیپوپروتئین
بیماری قلبی پیشرونده­ای است که از دوران کودکی شروع می­ شود و در سنین بالا بروز می­ کند. مجموع نتایج آزمایش­های تجربی در حیوانات و مطالعات انسانی درباره آترواسکلروز مطرح­کننده آنند که رگه ­های چربی^[۷۲] معرف اولین ضایعه آترواسکلروز هستند. تشکیل این ضایعه اولیه در اکثر موارد ناشی از افزایش کانونی لیپوپروتئین­ها در مناطقی از لایه انتیمایی سرخرگ است. تجمع ذرات لیپوپروتئین ممکن است ناشی از مکانیسم ساده افزایش نفوذپذیری یا نشت اندوتلیوم رویی نباشد؛ بلکه، این لیپوپروتئین­ها می­توانند با اتصال به اجزای ماده خارج سلولی در انتیمای سرخرگ جمع شوند و به این وسیله زمان اقامت ذرات غنی از چربی در دیواره سرخرگ افزایش یابد. لیپوپروتئین­های تجمع­یافته در فضای خارج سلولی انتیمای سرخرگ اغلب با مولکول­های پروتئوگلیکال ماده خارج سلولی همراه هستند. در مکان­های تشکیل ضایعه، اجزای گوناگون ماده خارج سلولی ممکن است از حالت تعادل با یکدیگر خارج شوند. برای مثال از سه گروه عمده پروتئوگلیکال­ها، افزایش نسبی مولکول­های هپاران سولفات نسبت به کراتان سولفات یا کندریتین سولفات، ممکن است با اتصال به ذرات لیپوپروتئینی موجب احتباس و کند کردن خروج آن­ها از ضایعات در حال تشکیل شود (۹۸و۱۸۵).
در کنار عوامل شناخته شده­ای مانند سیگار، سن، جنس، پرفشارخونی، چاقی، افزایش کلسترول، تری­گلیسرید و غیره عدم تحرک و نداشتن فعالیت بدنی مناسب نیز از عوامل خطر قابل کنترل بیماری­های عروق کرونری است که سال­هاست توجه فیزیولوژیست­ها، پزشکان و متخصصین قلب را به خود جلب کرده است. بدون شک عادت به تمرینات بدنی مناسب و سطح آمادگی جسمانی بالا می ­تواند عامل مهمی در پیشگیری و کاهش شدت امراض مختلف بین مردم سراسر جهان باشد (۲۷).
آشکار است که یک رابطه ما بین احتمال خطر بیماری شریان کرونری و ورزش فیزیکی وجود دارد. تغییرات احتمالی در ساختمان لیپوپروتئین در طول ورزش کردن ممکن است یک تغییر مهمی باشد که بتواند رابطه ما بین ورزش و کاهش احتمال خطر بیماری شریان کرونری را توضیح بدهد .لیپوپروتئین با دانسیته بالا (HDL) به عنوان یک عامل اصلی احتمال خطر بیماری شریان کرونری تصور شده است و سطح پایین این لیپوپروتئین با افزایش احتمال خطر بیماری شریان کرونری مربوط می­باشد. کسانی که به صورت پایدار و دایمی ورزش می­ کنند نسبت به همتای بدون تحرک ورزشی، سطح HDL کلسترول را به صورت زیادی دارا می­باشند. از این رو پیشنهاد اینکه ورزش این تغییرات سودمند را ترغیب می­ کند را می­توان توجیه کرد (۹۸و۱۸۵).
اگرچه افزایش لیپوپروتئین با چگالی پایین (LDL-C) و کاهش لیپوپروتئین با چگالی بالا (HDL- C) شاخص­ های اصلی و عامل خطر بیماری­های قلبی عروقی محسوب می­شوند؛ ولی، گزارش­ها نشان می­ دهند افرادی که به بیماری­های قلبی عروقی مبتلا بوده ­اند، دارای HDL-C و LDL-C طبیعی هستند. بنابراین، تحقیقات زیادی انجام گرفت و پذیرفته شد که گسترش بیماری­های قلبی عروقی زمینه­ای التهابی دارد و التهاب عمومی (سیستمیک)، نقش محوری در توسعه و پیشرفت آترواسکلروز ایفا می­­کند. از این­رو در دهه گذشته، توجه پژوهشگران بیشتر به شاخص­ های التهابی به عنوان عوامل مستقل پیشگویی کننده بیماری­های قلبی عروقی معطوف شده است. برخی از این شاخص­ های التهابی عبارتند از: فیبرینوژن، هاپتوگلوبین، اینترلوکین( IL-6) که نقش مهمی در پاتوژنز آترواسکلروز دارد (۱۶۲). التهاب مزمن یکی از مشخصه­های پاتوژنیک در بروز آترواسکلروز است. بدین ترتیب که با آغاز التهاب عروقی و متعاقباً فعال شدن اندوتلیال و سنتز پروتئین­های پیش التهابی و در نتیجه افزایش در میزان بیان ژنی و بروز مولکول­های چسبان سلولی، روند آترواسکلروز آغاز می­گرد (۲۸).
با مطالعه تحقیقات گذشته درمی­یابیم که تاثیر ورزش بر شاخص­ های قلبی عروقی جدید و سنتی مورد بررسی قرار گرفته و نتایج جالبی بدست آمده است­. تحقیقات انجام شده، گزارش کردن که ۱۳ هفته تمرینات ورزشی به کاهش شاخص­ های التهابی در افراد منجر می­ شود که همین امر به کاهش بیماری شریان کرونری منجر می­ شود (۲۵). فعالیت بدنی از یک طرف که به کاهش لیپیدهای چربی خون منجر می­ شود و از یک طرف دیگر به کاهش شاخص­ های التهابی منجر می­ شود می ­تواند در کاهش بیماری شریان کرونری نقش بسیار مهمی داشته باشد.
در این میان، محققان فیزیولوژی ورزشی همواره در صدد توسعه مؤثرترین و اجرایی­ترین شیوه ­های فعالیت ورزشی در راستای کارآمد نمودن و به روز کردن توصیه­های فعالیت ورزشی، به عنوان بخش مهمی از سبک زندگی سالم و بهداشتی و بخش مکمل در پیشگیری و درمان بسیاری از بیماری­های مرتبط با کم­تحرکی، از جمله بیماری­های قلبی - عروقی بوده ­اند. از بین شیوه ­های تمرینی، بیشتر مطالعات انجام شده فعالیت ورزشی هوازی تداومی را مورد تایید قرار داده­اند (۶).
۲-۴- ورزش و بیماری MS
تمام کسانی که به بیماری MS مبتلا هستند صرف نظر از میزان درگیری­شان نیاز به ورزش و تمرین دارند. ورزش نکردن عواقب مخاطره آمیزی برای سلامتی فرد به دنبال دارد که دامنه آن می ­تواند از یک یبوست ساده تا افزایش خطر بیماری­های قلبی- عروقی تغییر کند. ورزش و نرمش علاوه بر این­که از بروز چنین مشکلاتی جلوگیری می­ کند احساس خوبی نیز برای بیماران به دنبال دارد (۸۸).
نشانه­ های بیماری MS از دامنه وسیعی برخوردار است منجمله می­توان به ضعف عضلات، اختلالات بینایی، اختلالات شناختی و اختلالات حسی اشاره کرد (۵و۱۹۴). کاهش توانایی­های حرکتی و خستگی از مشکلات اساسی این بیماران است. توانایی حرکتی این افراد تحت تاثیر عواملی مانند ضعف^[۷۳]، خستگی^[۷۴](۵۸)، اختلال حسی^[۷۵](۵۷)، عدم تعادل^[۷۶](۱۱۹)، اشکال در تمرکز^[۷۷](۵۷)، اسپاسم^[۷۸]، اختلال در کنترل اتونومیک قلبی-عروقی^[۷۹](۱۰۲و۱۷۰) و شرایط محیطی قرار بگیرد (۷۶،۱۷۰و۱۷۱). ضعف عضلانی، خستگی، اسپاسم و فلج ضعیف از مهم­ترین علائم این بیماری است. ضعف عضلانی و خستگی خود از عواملی است که به کاهش تحرک می­انجامد که آثار منفی در فعالیت­های روزمره و کیفیت زندگی (HAQUAMS)^[80] خواهند داشت (۵۵).
این بیماری استقلال و توانایی فرد را برای شرکت موثر در خانواده و جامعه تهدید می­ کند و آن­ها را به سوی احساس فقدان شایستگی و اطمینان از خود سوق می­دهد؛ اطمینان فرد از بدن و سلامتی خود مخدوش شده و به علت غیر قابل پیش ­بینی بودن دوره­ های عود بیماری، تعدادی از آن­ها احساس می­ کنند که قادر به برنامه­ ریزی برای آینده زندگی خود نیستند (۲۵). این بیماری اغلب افرادی را مبتلا می­ کند که در مرحله مولد زندگی خود قرار دارند و در بیشتر موارد اعضای خیلی جوان خانواده، مسئولیت مراقبت از بیمار ناتوان را به­عهده می­گیرند (۲۵و۱۲۴).
هیچ درمان قطعی برای بیماری MS وجود ندارد و درمان­های حاضر تنها به کاهش علایم بیماری (تعداد و شدت حملات) منجر می شود و کمتر کردن علائم اساس مراقبت از این بیماری است (۵۰). راه­های شناخته شده درمان خستگی مربوط به بیماری MSشامل موارد زیر است ۱) تغییر و اصلاح الگوهای رفتاری ۲) داروها ۳) تمرینات بدنی، توانبخشی، وسایل کمکی و۴) سایر درمان­ها (۵۰).
افراد بی­تحرک با خطرات جدی سلامتی مواجه هستند. کم­تحرکی با شرایط مزمنی مثل بیماری­های قلبی عروقی، چاقی، دیابت نوع ۲، سرطان، پوکی استخوان و خستگی همراه است (۱۷۹). در بیماران مبتلا به MS پوکی استخوان، افسردگی، خستگی و مرگ و میر به دلیل بیماری­های قلبی عروقی شیوع یافته است. علاوه بر این، عدم فعالیت بدنی با کاهش ظرفیت هوازی، آتروفی و از دست دادن قدرت عضلانی همراه است (۱۰۲، ۱۵۶و۱۷۴). معمولاً عدم تحرک و یا کاهش آن در این بیماران زمینه را برای افزایش میزان کلسترول و تری­گلیسرید فراهم ساخته و نهایتاً بستر مناسب را برای امکان بروز تعدادی از بیماری­ها آماده می­نماید. نشان داده شده است که ظرفیت هوازی در افراد مبتلا به MSکاهش یافته است (۱۰۳). تا همین اواخر به بیماران MS یا هر بیماری دمیلینه شدن التهابی سیستم عصبی مرکزی توصیه شده بود که در فعالیت­های بدنی شرکت نکنند (۱۴۵و۱۵۳). در نتیجه بسیاری از بیماران سطح کاهش یافته­ای از فعالیت بدنی را نشان دادند و به تبع آن از آتروفی ناشی از این بی­فعالیتی رنج می­بردند و استقامت و قدرت عضلانی را از دست می­دادند. محققان همچنین نشان دادند که بدتر شدن علائم MS در طی یک دوره ۳-۵ ساله در ارتباط با کاهش سطح فعالیت بدنی، مستقل از ناتوانی عصبی و دوره بیماری MS بود. در صورتی که سبک زندگی فعال این کمبود را در افراد سالم کاهش می­دهد (۵۱، ۶۰و۱۴۵).
درک تاثیر فعالیت بدنی بر سیستم قلب-عروقی از دیر باز مورد توجه متخصصین بوده است (۱۷۴). به نظر می­رسد فعالیت بدنی و از جمله تمرین هوازی بر توسعه این سیستم موثر باشد. تأثیر درمانی ورزش­های هوازی و تمرینات مقاومتی بر طیف گسترده­ای از پارامتر­های عملکردی مانند ویژگی­های انقباضی عضله، عملکرد حرکتی و کیفیت زندگی در بیماران MS در چند دهه اخیر کشف شده و مورد توجه محققان ورزشی قرار گرفته است (۸۵و۹۴). انجام ورزش‌هایی هم­چون بدن‌سازی و تمرینات هوازی سبب حفظ بهتر قابلیت‌های مغز و اعصاب در بیماران مبتلا به MS می‌شود. قسمت‌های آسیب‌دیده مغز بیماران مبتلا به MS در افرادی که ورزش می‌کنند کندتر تخریب می‌شود. به نظر می‌رسد که ورزش‌هایی هم­چون بدن‌سازی و تمرینات هوازی روی بخش‌هایی از مغز که در برابر MS آسیب‌پذیرترند نقش محافظتی داشته و سبب می‌شود قشر خاکستری مغز در حجم گسترده‌تری حفظ شود. تا به امروز روشن است که ورزش­های هوازی منظم با شدت متوسط سبب تشدید MS نمی­شوند و باعث بهبود عملکرد سرعت و مسافت راه رفتن و کیفیت زندگی افراد مبتلا می­ شود (۴، ۶۰و۱۵۹). اختلال در عملکرد عصبی در بیماری MS منجر به هر دوی اختلالات حسی و حرکتی می­ شود؛ بنابراین، به مشکلات تعادلی، هماهنگی، کنترل وضعیت و مکانیسم راه رفتن کمک می­ کند (۴۶). تمرینات ورزشی مخصوصا تمرینات هوازی منجر به بهبود عملکرد عصبی-عضلانی در بیماران مبتلا به MS می­ شود که بهبود عملکرد عصبی-عضلانی تنها به کمیت و کیفیت عضلات درگیر بستگی ندارد؛ بلکه، همچنین به توانایی سیستم عصبی که به طور مناسبی عضلات را فعال کند بستگی دارد.
سال­های متمادی، بیماران مبتلا به MSتوصیه می­شدند که در ورزش­های فیزیکی شرکت نکنند. چون بعضی از بیماران ناپایداری علائم را در طول ورزش، در نتیجه افزایش دمای بدن، گزارش کرده بودند. دلیل دیگر این بود که اجتناب از ورزش، باعث حفظ انرژی می­ شود و در نتیجه، به کاهش خستگی و باقی گذاشتن انرژی برای فعالیت­های روزانه زندگی منجر می­ شود (۸۴و۱۴۱)؛ اما، در طول دهه گذشته، ورزش به دلیل آثار سودمند ثابت شده آن در بیماران مبتلا به MS، توصیه شده است (۱۵۲). یکی از راه­های کمک به این بیماران، فعالیت ورزشی است. با توجه به ناتوانی جسمانی بیماران مانند عدم تعادل و فقر حرکتی، بهتر است که از تمرین­های هوازی، استفاده کند. علاوه براین، تحقیقات انجام شده در زمینه اثر تمرینات مقاومتی بر بیماری MS گزارش کردند که تمرینات مقاومتی اثر مثبتی بر عملکرد و کیفیت زندگی بیماران مبتلا به MS دارد (۱۱۷).
اگر چه مکانیسم دقیق مزایای ورزش بر مغز نامشخص هستند. افزایش سوخت و ساز مرتبط با فعالیت­های بیشتر در بخش­هایی از سلول­های مغز، نخاع و سیستم عصبی محیطی مستلزم یک اثر در فعالیت ژن است. در بخشی با افزایش تولید فاکتورهای رشد مانند BDNF^[81] ، فاکتور رشد عصبی^[۸۲] و گالانین ایجاد می­ شود. هیپوکسی موضعی به طور بالقوه ممکن است محرک تشکیل عروق جدید در اطراف سلول­های مغز باشد (۱۰۷). سیستم عصبی بیماران مبتلا به MS ظرفیت خیلی محدودی برای بازسازی دارد و این تا حد زیادی به وجود سوبستراهای نامناسب برای رشد که شامل عوامل چندگانه مانند تشکیل اسکار بافت گلیال، نقص در فاکتور­های تروفیک و مهار کننده­ های رشد تولید شده توسط الیگودندروسیت­ها، آستروسیت­های واکنش­پذیر و فیبروبلاست­هاست کمک می­ کند. اخیراً نشان داده شده که سیگنال­های مهار کننده رشد مشتق شده از میلین مهمترین نقش را در رشد آکسون­های از کار افتاده در سراسر نواحی آسیب دیده دارند (۱۱۳).
پروتئین­های مشتق شده از میلین به عنوان مهمترین منابع مهاری در طناب نخاعی آسیب دیده شناخته شده ­اند (۹۳و۱۱۳). فاکتور نرتروفیک مشتق شده از مغز (BDNF) ایفا کننده مهم اثرات ورزش بر کاهش ملکول­های مهار کننده رشد و افزایش فاکتور­های رشد است. بطور کلی یافته­ ها بر عمل بالقوه درمانی ورزش برای ارزیابی ظرفیت مغز آسیب دیده برای پلاستیسیتی و ترمیم تاکید کردند. نورون­هایی که در آزمایشگاه با BDNF تحریک شده ­اند؛ توانایی خنثی کردن ظرفیت مهاری میلین را دارا می­باشند (۹۳و۱۴۹). ورزش به عنوان یک استراتژی غیرتهاجمی برای ارزیابی تولید BDNF در قسمت­ هایی از مغز و نخاع پذیرفته شده است. شناخته شده است که فعالیت جسمانی رشد آکسونی را بعد از آسیب عصبی افزایش می­دهد و باعث بیان شاخص­ های مهم رشد سیناپتیک و آکسونی می­ شود. فعالیت عصبی مرتبط با ورزش ممکن است فاکتور­هایی برای تغییرات در ملکول­های مهار کننده رشد میلین تحریک کند. فعالیت عصبی القا و آزاد شدن BDNF را تنظیم می­ کند و ورزش بیان BDNF در نورون­ها و آستروسیت­ها تعدیل می­ کند (۱۰۷و۱۱۳). نشان داده شده که برنامه ­های ورزشی ممکن است به محافظت عصبی و پلاستیسیته عصبی مرتبط با BDNF کمک کنند و بنابراین می ­تواند به طور امکان­پذیری نقشی را در کاهش تغییرات عصبی مرتبط با MS و دیگر بیماری­های تخریب کننده سیستم عصبی مرکزی داشته باشد (۱۴۹).
آزمایش­­های در حیوانات مبتلا به MS نشان داده است که فاکتور رشد قابل توجهی در سلول­ها در سیستم عصبی مرکزی متأثر از فعالیت بدنی است. به عنوان مثال تمرینات ورزشی، فراوانی IGF-1، فاکتور رشد بسیار مهم و فراوانی نورآدرنالین در مغز را افزایش می­دهد (۱۰۷). IGF-I برای رشد طبیعی مغز مهم می­باشد که اثرات آن بر چند مرحله تکثیر، تمایز و بقای سلول­های مغز نشان داده شده است و ممکن است اثرات مشابهی بر سلول­های عصبی اجدادی در سیستم عصبی بزرگسالان داشته باشد، IGF-I یک عمل تعدیل کننده بر بقای سلولی، رشد مغز و میلین­سازی سیستم عصبی مرکزی دارد. اگرچه بعضی از شواهد نشان می­دهد که IGF-I ممکن است اثرات سودمندی بر درمان MS داشته باشد. در EAE، تزریقIGF-I درون وریدی دو بار در روز برای ۸ روز نشان داد که نمرات نقص بالینی را کاهش داد و راه رفتن، طول گام و عملکرد بالا رفتن از پله در مقایسه با رت­های کنترل بهبود یافت (۹۰و۱۴۹).
درمان IGF-I در EAE به طور قابل توجهی تعداد و نواحی دمیلینه شده را در طناب نخاعی کاهش داد؛ علاوه براین، ضایعات اطراف اکسون­ها از طریق میلین­سازی مجدد با بخش­های دمیلینه شده اکسون­ها عوض می­کرد (۱۹۸). مطالعاتی که روی حیوانات نشان داده­اند که با اعمال تمرینات هوازی ظرفیت اکسیداتیو- ظرفیت هوازی سلول­ها در سیستم عصبی محیطی افزایش یافته است. علاوه براین، یافته­هایی وجود دارد که نشان می­دهد اندازه سلول می ­تواند با فعالیت بدنی منظم مخصوصا تمرینات هوازی افزایش یابد (۱۸۸). مطالعاتی دیگر نشان داده­اند که شکل­ گیری سلول­های جدید مغز در حیواناتی که اجازه دویدن به آنها داده شد افزایش می­یابد (۹۳و۱۱۳). مطالعات دیگری نشان داده­اند که تشکیل عروق جدید در قشر مخ بعد از تمرین افزایش یافته که می ­تواند بطور قابل توجهی مواد مغذی را فراهم کند (۹۳و۱۱۳).
اختلالات عملکردی در MS مثل مکانیسم راه رفتن غیر طبیعی، ضعف عضلانی، تعادل ضعیف و خستگی به طور معمول در نتیجه انحطاط^[۸۳] آکسون و بلوکه شدن هدایت است (۶۰). در واقع چون MS بر راه­های حرکتی اثر می­ گذارد، منجر به ضعف و خستگی عضلانی می­­شود و سپس عملکرد را تخریب می­ کند (۴۶). خستگی در اکثر بیماران MS رخ می­دهد و امکان درمان کمی دارد و مانع فعالیت­های معمولی و یا مورد نظر می­ شود
اگرچه ورزش از فرایند دمیلینه­شدن جلوگیری نمی­کند و یا آن­ را معکوس نمی­کند و یا در دوره نورولوژیکی MSتغییری ایجاد نمی­کند؛ اما، می ­تواند از چندین راه مانند، تأثیر مثبت در روحیه، احساس خوب بودن،کنترل وزن، کاهش اشتها، افزایش پشتکار،کاهش خستگی و بهبود در وضعیت خواب این بیماران را حمایت کند (۳۵و۳۷). ورزش سبب افزایش قدرت و قابلیت انعطاف­پذیری و توان عضلات و برقراری حرکات طبیعی مفاصل می­ شود (۱۱۹). هدف اولیه ورزش در بیماری MS حفظ و بهبود عملکرد حرکتی است؛ همچنین، از مشکلاتی مانند ضعف و کاهش استقامت و تعادل به علت کم­تحرکی جلوگیری ­کند و به بهبود استقلال، آرامش عمومی و آمادگی هوازی (قلب و عروق) کمک ­کند، منجر به تحریک انگیزه و افزایش اعتماد به نفس و این­که به حفظ سلامت عمومی و افزایش مقاومت در برابر بیماری کمک ­کند، در نهایت منجر به افزایش کیفیت زندگی و کاهش خستگی در بیماران مبتلا به MS ­شود.
۲-۴-۱- فعالیت بدنی و بیماری شریان کرونری در بیماران مبتلا به MS
بیماری عروق قلب در مردان شایع­تر است و در سنین پایین­تری نسبت به زنان دیده می­ شود. البته زنان هم پس از یائسگی به همان اندازه مردان همسال خود در معرض ابتلاء خواهند بود. در سنین پیش از یائسگی، میزان مرگ ناشی از بیماری های قلبی- عروقی در زنان یک پنجم مردان است؛ اما، بعد از یائسگی، به علت برداشته شدن اثر محافظتی استرژن این میزان به صورت تصاعدی در زنان افزایش می­یابد تا به حد مردان می­رسد (۱۴).
با توجه به این­که این بیماری در افرادی که سابقه خانوادگی آن را دارند بیشتر دیده می­ شود و با افزایش سن احتمال ابتلاء به آن بیشتر می­ شود­، برای پیشگیری و کاهش عوارض احتمالی آن باید به عوامل خطر تغییرپذیر توجه بیشتری کرد. چاقی و زیادی چربی خون در اثر کم­تحرکی دو عامل خطر دیگر هستند که برای تغییر آن­ها باید از ورزش و تغذیه صحیح کمک گرفت. ورزش حداقل ۳ روز در هفته به مدت نیم ساعت بطوری­که، موجب افزایش چشمگیر ضربان قلب شود؛ چراکه، از خطر ابتلاء به بیماری قلبی می­کاهد.
عوامل خطر گوناگونی با گسترش بیماری­های آترواسکلروز همراه هستند، از بین این عوامل خطر، فشارخون بالا، چربی خون بالا و سیگار عامل ۵٠ درصد از موارد بیماری عروق کرونر قلب محسوب می­شوند (۲۵). همچنین، عدم فعالیت فیزیکی ۵/۱ تا ۲ برابر و هیپرکلسترولمی نیز خطر ابتلا به بیماری­های قلبی-عروقی را ٣٠ تا ۴٠ درصد افزایش می­ دهند خطر بروز بیماری قلبی سرخرگ کرونر در بیمارانی که کلسترول زیادتر از ٣٠٠ میلی­گرم در دسی­لیتر دارند ۴ بار بیشتر از افرادی است که میزان کلسترول آن­ها کمتر از ٢٠٠ میلی­گرم در دسی­لیتر می­باشد. بنابراین، ضروری است که میزان کلسترول افراد را زیر ٢٠٠ میلی­گرم در دسی­لیتر نگه داشت (۲۴و۲۵). فعالیت فیزیکی منظم و در حد تحمل موجب کاهش خطر بیماری سرخرگ کرونر می­ شود به نظر می­رسد یکی از مکانیسم­های تاثیر ورزش بر بیماری­های قلبی-عروقی از طریق کاهش چربی­های خون باشد. در این رابطه دیویدسون (١٩٩٢) نیز اثر مثبت فعالیت جسمی را اصلاح سطح چربی و لیپوپروتئین­ها، کنترل فشار­خون، تسهیل کاهش وزن و حفظ وزن متعادل معرفی می­ کند (۲۸). در مطالعات انجام شده، گزارش کردند که ۴ تا ۵ ساعت ورزش پیاده روی در هفته برای افزایش میزان HDL لازم می­باشد.
ورزش علاوه بر آن­که قدرت و استحکام بدن بیمار را بالا می­برد باعث تنظیم سیستم قلب و عروق و تنفس نیز خواهد شد (۸۸). با انجام فعالیت های ورزشی تنفس عمیق­تر و همچنین قلب سریع­تر می­تپد که همین امر به کاهش عوامل خطرزای قلبی- عروقی و کاهش انرژی در اثر بهبود سیستم تنفسی می­باشد و به افزایش حداکثر اکسیژن مصرفی منجر می­ شود. تمرین­های ورزشی مناسب، عامل مهمی در کاهش شدت امراض قلبی-عروقی و امراض دیگر به شمار می­رود. امروزه افزایش لیپیدهای خون، به خصوص کلسترول و تری­گلیسرید، دو عامل بسیار خطرناک به وجود آورنده بیمارهای قلبی-عروقی مخصوصا بیماری شریان کرونری و سکته قلبی در انسان است. به علت بروز خستگی زودرس در این بیماران و در پی آن کم­تحرکی، خطر حملات قلبی عروقی در آنان افزایش می­یابد (۱۴۱). کنترل چربی­های خون یکی از اجزای ضروری و با اهمیت اصلاح شاخص­ های خطرساز بیماران قلبی- عروقی است؛ از طرف دیگر، تمرین­های ورزشی نه فقط از مجموع کلسترول خون می­کاهد، بلکه باعث افزایش کلسترول مفید (HDL–c) و کاهش کلسترول مضرLDL–c)) می­ شود. فعالیت­های بدنی منظم، همچنین قلب را به کار بیشتر وادار کرده و در نتیجه، احساس بهتر بودن و نشاط بیشتر در فرد پدید می ­آورد (۹۹و۱۷۷).
با تعدیل عوامل خطرزای بیماری شریان کرونری می­توان میزان مرگ و میر ناشی از این بیماری­ها را کاهش داد. با وجود این، هنوز مرگ و میر ناشی از بیماری­های قلبی- عروقی، بیشتر از سایر علت­هاست. باید اذعان داشت که عامل­های مهم، مثل کم­تحرکی و چاقی، می ­تواند در شمار عامل­های خطرساز قلبی- عروقی قلمداد شود. شکی نیست که فعالیت­های جسمانی منظم، هم­چون ورزش، به پیشگیری و بهبود انواع بیماری­های قلبی-عروقی در افراد مبتلا به MS کمک می­ کند. هم­چنان که در چند دهه گذشته، پژوهشگران به نتایج بهتری دست یافته­اند که رابطه بین فعالیت­های جسمانی و بیماری­های مختلف، از جمله بیماری­های قلبی-عروقی را نشان می­دهد (۹۹و۱۳۲).
۲-۴-۲- فعالیت بدنی و ظرفیت­های عملکردی در بیماران مبتلا به MS
قدرت تنفسی، قلبی- عروقی و حرکتی- عضلانی در فعالیت­های روزانه حائز اهمیت است. عملکرد کافی سیستم حرکتی عاملی مهم برای ظرفیت عملکردی خوب است و افزایش آمادگی قلبی- عروقی و حرکتی اغلب با بهبود وضعیت سلامتی عمومی همراه است؛ علاوه براین، اگر با انجام تمرینات هوازی توانایی سیستم حرکتی حفظ نشود، می ­تواند بر سلامت جسمی و عمومی افراد مبتلا به MS تأثیرگذار باشد و به کاهش کیفیت زندگی افراد مبتلا منجر شود. قدرت عضلات تنفسی همچنین به علت فرایند بیماری یا تأثیرات عدم توانایی در کاربرد اندام­ها ممکن است دچار اختلال شود. ضعف در عضلات تنفسی با سطوح بالاتری از عدم­فعالیت و ناتوانی در ارتباط است (۱۲۹). انجام تمرینات هوازی به افزایش قدرت تنفسی به همراه بهبود سیستم قلبی- عروقی موثر می­باشد (۳۲). تمرین استقامتی پایه تمرینات فیزیکی هستند که در توانبخشی عصبی به طور گسترده­ای مورد استفاده قرار می­گیرند. اجرای موفقیت آمیز این ورزش­ نیاز به یک فیزیوتراپ دارد که درک کاملی از ویژگی­های عصبی جمعیتی که در حال کار با آن­ها است، داشته باشد. ورزش استقامتی و قلبی تنفسی اغلب برای افراد مبتلا به MS که برای انجام فعالیت­های روزمره زندگی و یا شرکت در فعالیت­های تفریحی مشکل دارند، تجویز می­ شود.
به دنبال فعالیت منظم ورزشی و شرکت در برنامه ­های استقامتی و مقاومتی، عضلات اسکلتی بدن بسته به عوامل مختلف به لحاظ ساختاری دچارتغییراتی می­شوند (از قبیل هایپرتروفی) و جلوگیری از آتروفی. مهم­تر از تغییرات عضلانی، سازگاری­هایی است که در دستگاه عصبی به وجود می ­آید و ماهیت بسیاری از آن­ها ناشناخته است. افزایش فعالیت نورون حرکتی و میزان تخلیۀ آن، افزایش فعال­سازی واحدهای حرکتی فعال، تأثیر بر میزان فعالیت عضلات آگونیست و آنتاگونیست و افزایش تسهیل­سازی ناشی از سیستم آوران، تنها برخی از دلایل احتمالی است (۱۶۷).
اختلال راه رفتن در افراد مبتلا به MS با بهره گرفتن از عملکرد فیزیکی و اندازه ­گیری­های متعدد حرکتی بالینی ثبت شده است. علائم مشاهده شده در MS ممکن است به راه رفتن غیر عادی یا بی­حرکتی منجر شود و اثرات منفی بر فعالیت بدنی داشته باشد (۴۶،۵۹و۱۵۶). استقامت عضلانی به عنوان مهمترین شاخص عملکرد حرکتی شناخته شده است (۲۰)؛ زیرا، ارتباط دوسویه بین استقامت و ظرفیت عملکردی وجود دارد. به نظر می­رسد که عملکرد حرکتی برای فعالیت­های روزمره لازم است؛ بنابر­این، استراتژی­هایی که به کاهش از دست دادن وضعیت حرکتی یا بهبود در توانایی راه رفتن کمک می­ کند، ممکن است اهمیت عملکردی قابل توجهی داشته باشند. تاثیر تمرینات هوازی بر بهبود ظرفیت­های عملکردی در بیماران مبتلا به MS حائز اهمیت است و مطالعات زیادی در این زمینه صورت گرفته که اکثر مطالعات انجام شده اثر مثبت تمرینات هوازی بر ظرفیت­های عملکردی بیماران مبتلا به MS را تایید کردند (۵۹و۱۵۶).
اختلالات عملکردی در MS مثل مکانیسم راه رفتن غیر طبیعی، ضعف عضلانی، تعادل ضعیف و خستگی به طور معمول در نتیجه انحطاط آکسون^[۸۴] و بلوکه شدن هدایت است (۶۰). در واقع چون MS بر راه­های حرکتی اثر می­ گذارد، به ضعف و خستگی عضلانی منجر می­­شود و سپس عملکرد را تخریب می­ کند (۵۹و۶۷). خستگی یک علامت مکرر است که در ۷۵ درصد از بیماران مبتلا به MSبه طور مداوم و یا پراکنده خستگی را در طی یک دوره ۲ ساله دریافت کرده ­اند. همچنین ۵۵ درصد از بیماران آن را به­عنوان بدترین علایم خود توصیف کرده ­اند (۳۵).
کاهش توانایی­های حرکتی و تعادل از مشکلات اساسی این بیماران است. بیش از ٨۵ درصد از این بیماران از مشکلات راه رفتن رنج می­برند (۱۲۵، ۱۹۲و۱۹۳). توانایی حرکتی فرد ممکن است تحت تأثیر عوامل متعددی مانند ضعف، عدم تعادل، خستگی، اسپاسم و شرایط محیطی قرار گیرد (۷۸). تغییر در گام به واسطه بیماری، از عوامل مهمی است که به افزایش درصد چربی بدن، کاهش تعادل و کاهش ظرفیت فرد منجر می­ شود. محققان نشان داده­اند که هزینه اکسیژن مصرفی بیماران MS در هنگام راه رفتن تا ۴ برابر بیشتر از افراد سالم است (۱۴۸).

 

• • • • • 1. 1. احترام گذاشتن در خانواده

           

           

       

       

   

   

 

اکرام و احترام به زن
اسلام دو جنس زن و مرد را در گوهر انسانى و شرافت، یکى مى‏داند و از این لحاظ تفاوتى بین ایشان قائل نیست. قرآن کریم تمام انسان‏ها را بدون در نظر گرفتن جنسیت و نژاد و… داراى کرامت مى‏داند و مى‏فرماید: «و لَقَد کَرَّمنا بَنى ءادَمَ»،( سوره اسراء/ آیه ۷۰) که اشاره به این اصل مهم و اساسى است. امّا در این میان، اکرام و احترام نسبت به زن جایگاه خاص و ممتازى دارد. پیامبر اکرم (صلى‏الله‏علیه‏وآله) در این مورد فرموده‏اند: «ما اَکْرَمَ النِساءَ اِلاّ کَریمِ وَ لا اَهانَهُنَّ اِلاّ لَئیم»؛جز کسى که بهره‏اى از کرامت برده باشد، زنان را احترام و اکرام نمى‏کند و به زنان، اهانت نمى‏کند، مگر انسان پست.» و نیز امام صادق (علیه‏السلام) به نقل از پدر بزرگوارشان مى‏فرمایند: «مَنِ اتَّخَذَ امراهً فلیکرِمْها فإنّما الْمَرأَه لُعبهٌ فَمَنِ اتّخَذَها فَلا یُضَیِّعها»؛( مجلسى، بحارالانوار، ج ۱۰۰؛ پیشین، باب ۲، ص ۲۲۴، حدیث ۵) هر کس زنى بگیرد، باید احترامش کند. زن شما لعبت و دلبر است؛ هر کسى لعبتى به دست آورد، نباید آن را ضایع سازد.
از دیدگاه اسلام، زن میهمان محترمى است که اکرام و احترام نسبت به او لازم و ضرورى است. چه زمانى که او دخترى در خانه پدر است و چه زمانى که همسرى در کنار شوهر و یا مادرى مهربان براى فرزندان باشد. در همه حالات فوق توصیه‏هاى فراوانى در روایات آمده است که دلیل بر لزوم احترام و اکرام نسبت به اوست.
در حدیث دیگرى وارد شده که پیامبر اکرم (صلى‏الله‏علیه‏وآله) فرمودند: «الا خیرکم خیرکم لنسائه و انا خیرکم لنسائى»؛( الحر العاملى، وسائل الشیعه، ج ۲۰؛ باب استحباب الاحسان الى الزوجه، حدیث ۱۱٫) بهترین شما مردى است که با زنش خوش رفتارتر باشد و من از همه شما نسبت به زنانم خوشرفتارترم.
در حقیقت سیره عملى نبى مکرم اسلام (صلى‏الله‏علیه‏وآله) نیز به خوبى نشان مى‏دهد که ایشان در نهایت احترام با زنان، خصوصاً دختر گرامیشان حضرت فاطمه (علیهاالسلام) و همسرانشان، رفتار مى‏نمودند. که رفتار و گفتار ایشان در حقیقت ترسیم کننده نگاه اسلام، به زن است، که زن را از موجودى پست و فاقد روح انسانى، در عصر جاهلیت، به انسانى صاحب کرامت، تبدیل کرد.
احترام به شوهر
هرکسی دوست دارد مورد احترام دیگران باشد. احترام گذاشتن به دیگران نیز نشانه شخصیت احترام کننده است. احترام گذاشتن به شوهر همانند احترام گذاشتن به زن عامل مستقیم پایداری خانواده و ایجاد الفت و مهربانی در آن می باشد و نشانه خوش بختی و سعادت زن نیز می باشد.
امام صادق علیه السلام فرمود: هر زنى که از شوهرش احترام کند وآزارش نرساند خوشبخت و سعادتمند خواهد بود. (بحار ج ۱۰۳ ص ۲۵۳)
نمونه هایی از آداب احترام گذاشتن به شوهر در لسان نبی خدا(صلی الله و علیه وآله) اینگونه آمده است:
«وظیفه زن این است که تادرب خانه به پیشواز شوهرش برود و به وى خوش آمد بگوید.» (مستدرک ج ۳ ص ۵۵۱)
«زن موظف است ‏براى شوهرش طشت و حوله‏حاضر کند و دستهایش را بشوید.» (مستدرک ج ۲ ص ۵۵۱)
احترام به فرزندان
ایجاد شخصیت در کودک، یکی از فصول اساسی تربیت است. برای اینکه کودک در نفس خود، احساس حقارت نکند، لازم است که پدران و مادارن، از دوران ابتدای کودکی به این امر مهم توجّه داشته باشند و با رفتار و گفتار خویش، شخصیت را در فرزندان خود پرورش دهند و با آنان طوری رفتار نمایند که کودکان، استقلال خود را باور کنند. یکی از راه های بارور ساختن شخصیت اطفال، احترام نهادن به آنها و خودداری از توهین و تحقیر آنان است.

پدر و مادر باید سعی کنند کودک، مسائل را همان گونه ببیند که آنها می بینند. باید مواظب باشند که در گفتگو با کودکان، صدایشان بلندتر از معمول نباشد و وقتی تذکراتی لازم شد، با ملایمت و نیکویی ادا شود که سدّی میان آنها و کودکان ایجاد نکند و در آنها رنجشی به وجود نیاورد. باید به کودکان بفهمانند که آنها هم جزء خانواده هستند و هر کدام باید مسئولیتی به عهده بگیرند.
پدر و مادر باید از اوان کودکی در راه پرورش روان و احیای شخصیت وی، به وظایف تربیتی خویش به طور شایسته عمل کنند.
پیامبر از اوایل ولادت تا دوران از شیرگرفتن و سالهای بالاتر همواره مراقب کودکان خویش بود و آنان را هدایت می کرد و هر زمان، به تناسب، در راه تکامل روحی شان به آنها احترام می کرد.
کودک، با وجود ناتوانی جسمی، مهر و محبّت را می فهمد، تندی و خشونت را درک می کند، از مهربانی لذّت می برد و از خشونت، آزرده خاطر می گردد.
نبی اکرم صلی الله علیه و آله به پرستار امام حسین علیه السلام در کودکی می فرماید: لباس مرا آب تطهیر می کند؛ ولی چه چیز می تواند غبار کدورت و عقده حقارت را از قلب فرزندم برطرف کند.
شکستهای روانی طفل، نتایج نامطلوبی در طول زندگی برای او به بار می آورد. در بحارالأنوار آمده است:
«دعی النبی صلی الله علیه و آله الی صلوه و الحسن متعلق به فوضعه النبی صلی الله علیه و آله مقابل جنبه و صلّی، فلمّا سجد أطال السجود فرفعت رأسی من بین القوم فاذا الحسن علی کتف رسول الله صلی الله علیه و آله فلمّا سلّم علیه السلام قال له القوم: «یا رسول الله! لقد سجدت فی صلاتک هذه سجده ما کنت تسجدها کأنّما یوحی الیک»، فقال صلی الله علیه و آله : لم یوح الی و لکنّ ابنی کان علی کتفی فکرهت أن أعجّله حتّی نزل»
رسول اکرم صلی الله علیه و آله مردم را به نماز فرا خواند. حسن علیه السلام طفل خردسالی بود و با آن حضرت بود. پیامبر صلی الله علیه و آله طفل را پهلوی خود نشاند و به نماز ایستاد. حضرت یکی از سجده های نماز را خیلی طول داد. راوی می گوید: من سر از سجده برداشتم و دیدم حسن علیه السلام از جای خود برخاسته و روی کتف پیامبر صلی الله علیه و آله نشسته است. وقتی نماز تمام شد، نمازگزاران گفتند: «ای رسول خدا! چنین سجده ای از شما ندیده بودیم. گمان کردیم وحی بر شما رسیده است». فرمود: وحی نرسیده بود. فرزندم حسن در حال سجده بر دوشم سوار شد. نخواستم تعجیل کنم و کودک را به زمین بگذارم. آن قدر صبر کردم تا طفل خودش از کتفم پایین آمد.(گفتار فلسفی کودک،فلسفی،۱۱۱)
این عمل پیامبر گرامی نسبت به نوه بزرگوار خویش در حضور مردم، نمونه بارزی از روش آن حضرت در تکریم کودک است، پیامبر صلی الله علیه و آله با طول دادن سجده، حداکثر احترام را درباره فرزند خود، معمول داشت.
پیامبر صلی الله علیه و آله گاهی برای احترام به کودکی سجده نماز را طولانی می کند و گاهی هم به احترام کودک، نماز را به سرعت خاتمه می دهد. در روایات آمده است:
«عن النبی صلی الله علیه و آله : أنّه کان جالساً فأقبل الحسن و الحسین فلمّا رآهما النّبی قام لهما و استبطأ بلوغهما الیه، فاستقبلهما و حملهما علی کتفیه و قال: نعم المطی مطیکما و نعم الراکبان أنتما و أبوکما خیر منکما»
رسول گرامی اسلام نشسته بود. حسن و حسین (علیهماالسلام) وارد شدند. حضرت به احترام آنان از جای برخاست و به انتظار ایستاد. کودکان در راه رفتن ضعیف بودند. لحظاتی طول کشید، به ایشان نرسیدند. رسول گرامی به طرف کودکان پیش رفت و از آنان استقبال نمود. آغوش خود را باز کرد و هر دو را بر دوش خود سوار نمود و به راه افتاد و می فرمود: فرزندان عزیز! مرکب شما چه خوب مرکبی است و شماها چه سواران خوبی هستید و پدرتان بهتر از شماست.(بحارالانوار،ج۴۳،ص۲۹۴)
پیامبر صلی الله علیه و آله به چند صورت به فرزندان خود احترام می کرد: به پا خاستن، به انتظار ماندن، استقبال کردن؛ و بر دوش نشاندن. اینها تکریم عملی آن حضرت بود و با گفتن عبارت «سواران خوب» لفظاً نیز از آنان احترام نمود.
اساساً رسول اکرم صلی الله علیه و آله ، نسبت به تمام فرزندان خود یا فرزندان دیگر، محبّت خاصّی داشت و آمده است که:
«و التلطّف بالصّبیان من عاده الرسول»
لطف و عنایت به کودکان، از عادات حمیده و صفات پسندیده پیامبر صلی الله علیه و آله بود.(محجه البیضا،ج۳،ص۳۶۶)
احترام به والدین
در اهمیت احترام به والدین از نگاه دین همین بس که در سیزده مورد ، قرآن کریم یاد از احترام و نیکی به پدر و مادر نموده و جالب اینکه در هفت مورد پس از دعوت به یکتایی و شکر خدا، بدون فاصله دعوت به احسان و تشکر از پدر و مادر می کند. این مطلب بیانگر ارزش فوق العاده ی احترام به پدر و مادر است که بعد از اعتقاد به یکتای خدای منان مطرح و بیان شده است. به عنوان نمونه در سوره بقره می فرماید:
«و اذ اخذنا میثاق بنی اسرائیل الا تعبدون الا الله و بالوا لدین احساناً و ذالقربی» (بقره/ ۸۳)
به یادآورید زمانی که از بنی اسرائیل پیمان گرفتیم که جز خدای یگانه پرستش نکنید و به پدر ومادر و نزدیکان … نیکی کنید.
و در این باب حتی از کمترین بی حرمتی نسبت به آنان نیز نهی می نماید و به ترک هر نوع بی احترامی و هر چیزی که موجب ناخشنودی و نارضایتی آنها شود امر می فرماید.
«و لا تقل لهما اف»(اسرا/۲۳) به پدر و مادر اف نگو.

پس آزمون متغیر مستقل پیش آزمون

 

 

 

 

 

T₂

 

X

 

T₁

 

آزمایش ۱

 

 

 

T₂

 

Y

 

T₁

 

آزمایش ۲

 

 

 

T₂

 

………………..

 

T₁

 

کنترل

 

 

 

۳-۳) جامعه آماری
جامعه آماری در پژوهش حاضر تعداد ۱۴۰ نفر از زنان و شوهرانی بودند که به دلیل وجود تعارض و درگیری برای حل مشکل خود به مرکز مداخله در بحران بهزیستی لاهیجان در طی سالهای ۸۷ و ۸۸ مراجعه نموده اند. در این پژوهش آن دسته از مراجعین مورد مطالعه قرار گرفته اند که :

 

 

• مدت زمان ازدواج آنان بین ۵-۳ سال

 

 

 

• شرایط سنی آنان بین (حداقل یکی از زوجین) ۲۸-۲۴

 

 

 

• دارای حداقل تحصیلات (سوم دبیرستان) برای پاسخگویی به پرسشنامه ها

 

 

 

• داشتن حداقل یک فرزند باشند.

 

 

همچنین دلیل تعارض آنها اختلاف سلیقه، تعارضهای فرهنگی، عادات شخصی نامناسب، الگوهای رفتاری ناسازگار، ضعف در مهارتهای ارتباطی، عزت نفس پایین، عدم انعطاف پذیری، افکار و عقاید غلط درباره زندگی زناشویی باشد. این ویژگی از طریق مصاحبه با زوجین وبررسی سابقه اختلال روانی و شخصیتی زوج ها تعیین گردید . زوج هایی که به دلیل درگیری شدید و به قصد طلاق به مرکز مداخله در بحران بهزیستی لاهیجان مراجعه نموده و به هیچ وجه مایل به اصلاح روابط خود نبودند جزء این جامعه محسوب نمی شوند.
۳-۴) نمونه و روش نمونه گیری:
در این پژوهش از میان مراجعه کنندگان به مرکز مداخله در بحران بهزیستی لاهیجان در سالهای ۸۸-۸۷ از میان ۱۴۰ نفر تعداد ۱۲۰ نفر دارای شرایط لازم جهت انجام پژوهش بودند، که پس از تماس و صحبت با زوجین تعداد ۶۰ نفر از آنان بصورت نمونه های هدفمند موافقت خود را برای شرکت در جلسات اعلام کردند. ۶۰ نفر داوطلب شرکت در پژوهش در ۳ گروه واقعیت درمانی، عقلانی- عاطفی و کنترل بصورت تصادفی و به شیوه زیر قرار گرفتند:
به هر یک از زوجین یک کد اختصاص داده و کد ها بر روی برگه های کوچک نوشته و داخل کیسه ای ریخته شد. سپس برای هر یک از گروه های درمانی و کنترل به ترتیب یک کد از داخل کیسه بصورت تصادفی اختصاص داده و به همین ترتیب هر یک از ۱۰ زوج در یکی از گروه ها ی آزمایشی و کنترل تقسیم شد.زمان پیش بینی شده برای جلسات ۸ جلسه بود.
۳-۵) ابزار اندازه گیری:
ابزار اندازه گیری متغیر وابسته در این پژوهش پرسشنامه تعارض زناشویی بود. طرح اولیه این پرسشنامه توسط ترابی و زیر نظر ثنایی (۱۳۷۵) تهیه و تنظیم شد که هفت بعد یا زمینه تعارض زناشویی را اندازه گیری می کند. این ابعاد عبارتند از:

 

 

• کاهش همکاری

 

 

 

• کاهش رابطه جنسی

 

 

 

• افزایش واکنش هیجانی

 

 

 

• افزایش رابطه فردی با خویشاوندان

 

 

 

• کاهش رابطه خانوادگی با خویشاوندان همسر

 

 

 

• جدا کردن امور مالی از یکدیگر

 

 

 

• افزایش جلب حمایت از فرزندان(ثنائی ۱۳۷۵).

 

 

در سال ۱۳۸۷ در اصلاح پرسشنامه حاضر، یک بند دیگر به آن اضافه گردید که بعد دیگری از تعارضات زناشویی را مورد بررسی قرار می دهد بنابراین پرسشنامه در حال حاضر هشت بعد از تعارضات زناشویی را ارزیابی می کند که هشتمین بعد آن : اختلال در روابط می باشد. ( ثنائی ۱۳۸۷ ).
پایایی^[۱۴۸] و روایی^[۱۴۹] آزمون:
ترابی و ثنایی (۱۳۷۵) به منظور دستیابی به پایایی و روایی پرسشنامه آنرا روی یک گروه ۱۱۱ نفری متشکل از ۵۳ مرد و ۵۳ زن که برای رفع تعارض زناشویی خود به مراجع قضایی و مراکز مشاوره مراجعه کرده بودند و نیز یک گروه گواه ۱۰۸ نفری از زوجهای عادی و متشکل از ۵۳ مرد و ۵۵ زن اجرا کردند. مقایسه میانگین دو گروه سازگار و ناسازگاز در مردان و زنان بیانگر تفاوت معنا داری بین آنها می باشد که می توان دال بر قدرت تمییز آزمون در تشخیص زوجهای متعارض از نامتعارض داشته باشد(ثنایی ۱۳۷۹).
به علاوه همبستگی هر سوال با نمره کل آزمون بالا و معنا دار بدست آمده است. دهقان(۱۳۸۰) میزان پایایی هر یک از مقیاسهای این آزمون را بر روی یک گروه سی نفری به شرح زیر بدست آورد.

 

 

• کاهش همکاری برای سوالات : ۷۳ %

 

 

 

• کاهش روابط جنسی برای سوالات : ۶۰ %

 

 

 

• افزایش واکنش هیجانات در سوالات : ۷۴ %

 

 

 

• افزایش حمایت از فرزندان : ۶۵ %

 

 

 

• کاهش رابطه خانوادگی با اقوام همسر : ۸۲ %

 

 

 

• افزایش رابطه فردی با خویشاوندان : ۸۱ %

 

 

 

• جدا کردن امور مالی : ۶۹ %

 

فصل اول: در این فصل پرداختن به تبیین موضوع پژوهش، اهمیت ضرورت، اهدف، فرضیه‌ها و متغیرهای پژوهش مد نظر قرار گرفته است.
فصل دوم: در این فصل به ادبیات، مبانی نظری و پیشینه پژوهش پرداخته شده است.
فصل سوم: در این فصل به روش پژوهش ، جامعه آماری و حجم نمونه مورد پژوهش ، معرفی شرکت بهره برداری، معرفی ابزار‌های جمع آوری اطلاعات، روایی و پایانی پرسشنامه پرداخته شده است.
فصل چهارم: در این فصل، اطلاعات از طریق پرسشنامه و مطالعه پژوهش های مشابه مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفته است.
فصل پنجم: در آخرین فصل از فصول پنجگانه این پژوهش، پس از بیان نتایج حاصله و ارائه پیشنهاد‌هایی بر اساس آنها، محدودیتها‌ی پژوهش عنوان شده است.

فصل دوم:

 

ادبیات و پیشینه پژوهش

 

 

 

۲-۱- مقدمه

تغییر و تحولات سریع محیط افزایش رقابت‌ها و لزوم جهت گیری سنجیده سبب شده است تا مفاهیم و بنیان‌های حسابداری مدیریت مانند سایر حوزه‌های علم مدیریت نیازمند بازنگر ی و اصلاحات متعدد باشد با تسری تفکر استراتژیک محور به حوزه‌های مختلف مدیریت سازمان مفهوم حسابداری مدیریت سنتی نیز دگرگون شده و حسابداری مدیریت استراتژ یک به عنوان ابزاری برای پدید آورد مزیت‌های رقابتی پایدار مطرح شده است (فریزهندی^[۹] ۱۳۹۰).

مدیریت علمی به صورت بسیار خلاصه روش برخورد منظم و منطقی با مسائل سازمان‌ها به منظور یافتن مناسبترین راه برای انجام هر کار است و بر کسب اطلاع دقیق و کامل از آنچه می‌گذرد و نتایجی که بر اثر هرگونه تغییر حاصل می‌شود تأکید دارد. این نوع از مدیریت نیاز زیادی به اطلاعاتی از قبیل تأکید دارد این نوع از مدیریت نیاز زیادی به اطلاعاتی از قبیل اجزای مختلف تولید قیمت فروش محصولات و خدمات و ظرفیت منابع مختلف نظیر ظرفیت تولیدی ماشین آلات و تحلیل این اطلاعات دارد. این جریان نیاز به اطلاعات و به ویژه اطلاعات مالی را فزونی بخشید افزایش استفاد ه‌ی مدیران از اطلاعات مالی موجب شد که روش‌های هزینه‌یابی تولیدات خدمات و فعالیت‌ها بهبود و توسعه یابد و اطلاعات مفصل‌تری از جنبه‌های مختلف مالی فعالیت‌ها فراهم آید بدین ترتیب حسابداری مدیریت به عنوان رشته‌ای خاص در اوایل قرن حاضر شکل گرفت (ویلکر و بورکه^[۱۰] ۱۳۸۶).
بسیاری از واحدهای اقتصادی به تدریج از دیدگاه حسابداری بهای تمام شده سنتی فاصله می‌گیرند و به ایجاد مدیریت هزینه کاهش بهای تمام شده خدمات (هزینه‌های ثابت و متغیر) جهت کمک به افزایش سود آوری است موسسات انتفاعی که به طور مکرر مورد تأکید مدیران و متخصصان مالی قرار می‌گیرند به نحوی با مدیریت هزینه در ارتباط می‌باشتد یکی از ابزارهای نوین جهت تحقق اهداف فوق سیستم محاسبه بهای تمام شده کالا و خدمات بر مبنای فعالیت هزینه‌یابی مبتنی بر فعالیت است یکی از مهم‌ترین اجزای فرایند مدیریت هزینه داشتن فرایند بهبود مستمر و مدیریت ناب است یکی از مهم‌ترین اجزای فرایند مدیریت هزینه داشتن فرایند بهبود مستمر مدیریت ناب است اینکه تولید کالا و ارائه خدمات به چه قیمتی صورت بگیرد تا ضمن حفظ سهم بازار سودی معقول نیز برای موسسه کسب گردد سؤالی است که پاسخ آن نیازمند شناخت روش‌های هزینه‌یابی است (حسن پور ۱۳۸۹).

۲-۲- مبانی نظری

مفهوم حسابداری مدیریت استراتژیک مستلزم تمرکز روش‌های حسابداری مدیریت بر ارزیابی عملکرد از زوایای استراتژیک در عوض شاخص‌های عملیاتی است این مفهوم برای اولین بار توسط سایموندز در سال ۱۹۸۱ مطرح شد وی این مفهوم را برای اشاره به رویکردی با جهت گیری خارجی بکار گرفت که در جمع آوری و تحلیل داده‌های مرتبط با هزینه‌ها قیمت حجم فروش سهم بازار گردش وجوه نقد و بهره برداری از منابع برای کسب و کار و رقبای آن مورد استفاده قرار می‌گیرد و معتقد بود باید توانمندی‌های حسابداران مدیریت برای جمع آوری اطلاعات از منابع داخلی شرک به سوی جمع آوری اطلاعات از رقبا هدایت گردد (برومویچ^[۱۱] ۲۰۰۰).

۲-۳- فلسفه پیدایش حسابداری مدیریت

حسابداری مدیریت زاده تحولات اوایل قرن نوزدهم است. شکل گیری سرمایه داری و جداشدن تدریجی مالکیت از مدیریت، پدید آمدن بنگاههایی که بر پایه سلسله مراتب سازمان یافته بودند، سمت گیری در جهت استفاده از مزیت نسبی و جدا شدن تولید از توزیع و به تبع آن ضرورت کنترل سود آوری، زمینه ساز پیدایش حسابداری مدیریت شد. از نیمه قرن نوزدهم با ایجاد کارخانجات پیچیده ماشین کاری و تنوع تولیدات، چالشهای جدیدی برای حسابداری مدیریت فراهم شد. مدیریت علمی و بنیانگذاران این مکتب کوششهای خویش را برای تفکیک و تبدیل فرآیندهای پیچیده به عملیات ساده تولید (ساده سازی)، استاندارد سازی تولید و فراهم ساختن امکان تعیین استانداردها و افزایش کارآیی آغاز نمودند. فاصله شصت ساله ۱۹۲۵ تا ۱۹۸۵ دوره رکود در تحولات حسابداری مدیریت شناخته می‌شود. رویداد مهمی که این رکورد را پدید آورد عبارت بود از «توسعه بازار سرمایه دار». بحث هزینه‌یابی مستقیم می‌تواند عمده‌ترین رویداد سال‌های۱۹۳۰ الی ۱۹۵۰ محسوب شود. بر پایه تحلیل نارساییهای هزینه‌یابی تمام جذبی، هزینه‌یابی مستقیم ابداع شد. بدین صورت امکان ارائه اطلاعات مرتبط و مفید برای تصمیم گیری مدیریت فراهم شد. اما در دهه ۱۹۶۰ این رویکرد توسعه یافت و حسابداری مدیریت کمی رونق پیشین خود را بازیافت و رویکرد مبتنی بر اقتصاد اطلاعات بعنوان نگرش جدید نسبت به حسابداری مدیریت پدیدار شد و حسابداری مدیریت به صورتی تمام عیار به عنوان یک مقوله سیستمی و بخش مهمی از مجموعه سیستم‌های اطلاعاتی مدیریت مطرح شد. رویکرد مبتنی براقتصاد اطلاعات، اطلاعات را همانند هر کالای دیگری می‌دانست که مورد خرید و فروش قرار میگرفت و بنابراین مانند هر کالای دیگری صرفاً نمی‌توان به، نیاز به اطلاعات توجه کرد بلکه هزینه تولید این کالا را نیز باید در نظر داشت. حسابداری مدیریت فرایند رشد و توسعه خود را بصورت جدی و فزاینده از ابتدای دهه ۱۹۹۰ آغاز نمود، اما عواملی نظیر رشد مقیاس سازمان‌ها و بنگاههای اقتصادی، تحولات شگرف تکنولوژیک، پیچیدگی و دامن افزایی قوانین و مقررات و سرانجام گسترش دانش مدیریت طی سه دهه اخیر، آثار خود را بر توسعه قلمرو حسابداری مدیریت و پذیرفته شدن آن بعنوان یک آموزه و مقوله مستقل ازحسابداری مالی بجای گذشته است. انجمن حسابداران مدیریت در سال۱۹۱۹ میلادی باعنون انجمن حسابداران صنعتی^[۱۲] با ۳۷ عضو پا به عرصه وجود گذاشت. هدف این سازمان در بدو امر، ایجاد انجمن برای حسابداران صنعتی بود تا تجربیاتشان را در اختیار یکدیگر قرار دهند و مشکلات اعضای خود را حل کنند (ویکی پدیا).

۲-۳-۱- ویژگی‌های حسابداری مدیریت

بنا به تعریف موسسه حسابداران خیره^[۱۳]، به عنوان یکی ازبزرگترین مراجع بین المللی حسابداری مدیریت، “حسابداری مدیریت” را این گونه توصیف کرده اند:
حسابداری مدیریت، بکارگیری اصول حسابداری و مدیریت مالی برای خلق، حفظ، ذخیره سازی و افزایش ارزش در نظر ذینفعان سازمان‌های انتفاعی یا غیر انتفاعی دولتی یا خصوصی است. حسابداری مدیریت بخش جداناپذیر حوزه مدیریت است که اطلاعات مرتبط با اهداف زیر را شناسایی، تولید، ارائه و تفسیر می‌کند:

 

• • کمک به اتخاذ تصمیمات استراتژیک و طراحی استراتژی‌های سازمانی

 

• • برنامه ریزی بلند مدت، میان مدت و کوتاه مدیت فعالیت ها

 

• • تعیین ساختار سرمایه و تامین منابع مالی این ساختار

 

• • طراحی استراتژی‌های انگیزشی برای مدیران ارشد و ذینفعان

 

• • کمک به اتخاذ تصمیمات عملیاتی

 

• • کنترل عملیات و حصول اطمینان از کارایی استفاده از منابع

 

• • اندازه گیری و گزارش دهی عملکرد مالی و غیر مالی به مدیران و دیگر ذینفعان

 

• • حراست از دارایی‌های مشهود و نامشهود

 

• • اجرای فرآیندهای اداره سازمان، مدیریت ریسک و کنترل‌های داخلی (ویکی پدیا)

 

حسابداری مدیریت به لحاظ ماهیت، یک فرایند و یک سیستم است که به کار گردآوری اطلاعات و اندازه گیری می‌پردازد و حوزه عملکرد آن در قالب اطلاعات عملیاتی و اطلاعات مالی متبلور می‌شود و هدف آن بعنوان ابزاری کارآمد در اختیار مدیران به منظور کمک به سازمان در جهت دستیابی به اهداف عالیه خود می‌باشد. نقش حسابداری مدیریت را در تحلیل می‌توان ایجاد راهکارهایی برای دریافت اطلاعات گذشته، حال و برنامه‌های آینده، استنتاج شده از عوامل بیرونی و درون سازمانی دانست تا با بهره گرفتن از ابزارهایی در قالب مدلهای قابل فهم، اطلاعات مناسب را تهیه و به موقع در اختیار مدیریت قرار دهد و این اطلاعات را به گونه‌ای تفسیر نماید که امکان ارزیابی واحدهای داخلی و محصولات تولیدی فراهم شود و تصمیم گیری را با فراهم آوردن اطلاعات مؤثر در تقابل با مشکلات فراسوی بنگاه اقتصادی تسهیل کند و نیز امکان تمرکز بر وقایع آینده از طریق آماده نمودن زمینه برای برنامه ریزی‌های استراتژیک را بوجود می‌آورد. حسابداری مدیریت می‌تواند در شناسایی و اصلاح روش‌های کار برای کنترل و بازنگری فعالیتها، نقش بسیار ارزنده‌ای را ایفا کند و از طریق مقایسه اهداف پیش بینی شده با عملکرد واقعی، انحرافات بوجود آمده را شناسایی و با تحلیل و تفسیر آنها، راهکارهای متناسب در جهت اصلاح ساختار و فعالیتها را به مدیریت ارائه دهد.

۲-۳-۲- اهمیت حسابداری مدیریت

در طراحی راهکارهای لازم و برنامه ریزی جهت نیل به اهداف سازمانی، یکی از مهم‌ترین ابزارهای مدیران، حسابداری مدیریت می‌باشد. سازمان‌ها بسته به نوع فعالیت اهداف مختلفی دارند و در برخی موارد مانند مدیریت منابع و کاهش قیمت تمام شده فعالیت‌ها و خدمات مشترک هستند، در دنیای امروز تغییرات تکنولوژی و تغییر ذائقه مشتریان و رقابت در بازار بین الملل، سازمان‌ها را به واحدهای پویایی درآورده که لازمه بقاء و تعالی آنها دراین عرصه را بوجود آورده است ناگزیر این سازمان‌ها سیستمهایی را انتخاب می‌کنند که همگام با این تغییرات بتواند اطلاعات مورد نیازشان را تهیه نمایند. از آنجائی که حسابداری مدیریت از چارچوب بسته و قوانین و اصول پذیرفته شده پیروی نمی کند از انعطاف لازم برخوردار است. حسابداری مدیریت تامین اطلاعات مورد نیاز مدیران را در فرایند تصمیم گیری، برنامه ریزی، رهبری و کنترل فعالیتهای عادی و همچنین امکان سنجش و ارزیابی عملکرد واحدهای زیر مجموعه، مدیران و سایر کارکنان را فراهم می‌کند و در نهایت در رسیدن به اهداف سازمانی از جمله سودآوری، کاهش قیمت تمام شده، تنوع محصول، کاهش ریسک، سرآمدی دربازار رقابت، کیفیت محصولات، افزایش کارآیی وبهره وری یاری می‌رساند.

۲-۳-۳- ابزارهای حسابداری مدیریت

رسالت حسابداری مدیریت^[۱۴] استفاده از اطلاعات حسابداری و عملکردی سازمان جهت تصمیم سازی برای مدیران میباشد. برای دستیابی به این هدف، ابزارهای مدیریتی مختلفی توسعه یافته‌اند که مهم‌ترین آنها در جدول زیر فهرست شده اند.

جدول ۲-۱- ابزارهای حسابداری مدیریت به نقل از گروه مشاوران پنکو

 

 

ابزارهای حسابداری مدیریت
ابزارهای راهبردی:	ابزارهای مدیریتی	ابزارهای عملیاتی
هزینه یابی	سنجش عملکرد	گزارش دهی عملکردی
قیمت گذاری

 

۳

تجربی

پسر

۲۲۳

۵۰

 

دختر

۲۴۸

۵۶

 

۴

علوم انسانی

پسر

۲۰۲

۴۵

 

دختر

۱۸۷

۴۲

 

جمع

۱۳۲۴

۲۹۸

 

 

۳-۵- تعداد نمونه و روش نمونه گیری
حجم نمونه مورد پژوهش تعداد ۲۹۸ نفر می باشد که به روش تصادفی طبقه ای نسبی و بر اساس فرمول کوکران جهت انجام پژوهش انتخاب شدند. که جزئیات آن در جدول فوق آمده است.
۳-۶- روش و ابزارهای جمع آوری اطلاعات
۳-۶-۱- پرسش نامه سلامت عمومی (GHQ) فرم ۲۸ سوالی:
پرسش نامه سلامت عمومی یک «پرسش نامه سرندی»^[۱۲۰]مبنی بر روش خودگزارش دهی است، که در مجموعه بالینی با هدف ردیابی کسانی که دارای یک اختلال روانی هستند مورد استفاده قرار می گیرد. پرسش نامه سلامت عمومی را می توان به عنوان مجموعه پرسش هایی در نظر گرفت که از پائین ترین سطوح نشانه های مشترک مرضی که در اختلال های مختلف روانی وجود دارد، تشکیل شده است. بدین ترتیب می تواند بیماران روانی را به عنوان یک طبقه کلی از آنهائی که سالم می پندارد متمایز کند. بنابراین هدف این پرسش نامه دستیابی به یک تشخیص خاص در سلسله مراتب بیماری های روانی نیست، بلکه منظور اصلی آن ایجاد تمایز بین بیماری و سلامت است. این پرسش نامه توسط گلدبرگ^[۱۲۱](۱۹۷۲)، ابداع شده، و هدف از آن طراحی و کشف و شناسائی اختلالات روانی در مرکز و محیط های مختلف بوده است. سئوالات این پرسش نامه به بررسی وضعیت روانی فرد در یک ماه اخیر می پردازد، و شامل نشانه هایی مانند افکار و احساسات نابهنجار، و جنبه هایی از رفتار قابل مشاهده است. نتایج تحقیقات هندرسون^[۱۲۲](۱۹۹۰)، نشان می دهد پرسش نامه سلامت عمومی (GHQ) شناخته شده ترین ابزار غربالگر در روانپزشکی است. که تاکنون تأثیر شگرفی در پیشرفت پژوهش ها داشته است. این پرسش نامه بصورت فرم های ۲۸،۳۰،۶۰و ۱۲سئوالی می باشد. این پرسش نامه تاکنون به ۳۸ زبان ترجمه و در ۷۰ کشور مورد استفاده قرار گرفته است(به نقل از تقوی ،۱۳۸۰). فرم ۲۸ سئوالی این پرسش نامه توسط گلدبرک و هیلر(۱۹۷۹)، از طریق اجرای روش تحلیل عامل بر روی فرم بلند آن طراحی شده است. این پرسش نامه شامل ۲۸ سئوال چهار گزینه ای و دارای چهار مقیاس می باشد که هر کدام از مقیاس ها ۷ سئوال دارد. مقیاس های پرسشنامه سلامت عمومی عبارتند از: مقیاس علائم جسمانی^[۱۲۳]، مقیاس اضطراب^[۱۲۴]، اختلال در عملکرد اجتماعی^[۱۲۵]، افسردگی^[۱۲۶] شدید (هورمن، ۱۳۷۶).

سئوالات هر خرده آزمون به ترتیب و پشت سرهم آمده است، به گونه ای که از سئوال ۱ تا ۷ مربوط به خرده آزمون «نشانه های جسمانی» و از سئوال ۸ تا ۱۴ مربوط به خرده آزمون «اضطراب» و از سئوال ۱۵ تا ۲۱ مربوط به خرده آزمون «اختلال در کارکرد اجتماعی» و از سئوال ۲۲ تا ۲۸ مربوط به خرده آزمون «افسردگی» می باشد. منظور از «اضطراب» در این پژوهش نمره زیر مجموعه اضطراب از پرسش نامه سلامت عمومی گلدبرگ است که آیتم های آن عبارتند از: بی خوابی در هنگام نگرانی، بیدار شدن در هنگام خواب، احساس تحت فشار بودن، عصبانیت و بدخلقی، هراسان و وحشت زده بودن، عدم توانائی انجام کارها، دلشوره داشتن، عصبی بودن، که کسب نمره پائین در این عامل نشانه سلامت روانی است. منظور از «افسردگی» در این پژوهش، نمره زیر مجموعه افسردگی از پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ است که آیتم های آن عبارتند از: احساس بی ارزشی، ناامیدی کامل در زندگی، افکار خودکشی داشتن، احساس بد بودن وضع اعصاب، آرزوی مردن و خلاص شدن از وضع زندگی، فکر خاتمه دادن به زندگی خود، کسب نمره پائین در این مقیاس نشانه سلامت روانی است. منظور از «علائم جسمانی» در این پژوهش نمره زیر مجموعه علائم جسمانی از پرسشنامه سلامت عمومی گلدبرگ است که آیتم های آن عبارتند از: احساس سلامتی، احساس نیاز به داروهای تقویتی، احساس ضعف و سستی، احساس بیماری، سردرد، احساس فشار سر، احساس داغ شدن و سرد شدن کسب نمره پائین در این مقیاس نشانگر سلامت روانی بالاتر است. منظور از «اختلال در کنش و کارکرد اجتماعی» در پژوهش حاضر نمره زیر مجموعه اختلال در کنش و کارکرد اجتماعی از پرسش نامه سلامت عمومی گلدبرگ است که آیتم های آن عبارتند از: توانائی مشغول نگه داشتن خود، صرف وقت بیش از حد معمول در کارها، احساس خوب انجام دادن کار، احساس رضایت از نحوه انجام کارها و احساس مفید بودن در کارها، احساس قدرت تصمیم گیری، احساس لذت از فعالیت های روزمره، کسب نمره پائین درا ین مقیاس نیز حاکی از سلامت روانی بالاتر است (استورا ، ۱۹۹۱؛ به نقل از دادستان، ۱۳۷۷). بنابراین در این پژوهش، اکتساب نمرات پائین در خرده مقیاس های علائم جسمانی (A)، اضطراب و بی خوابی(B)، کنش و کارکرد اجتماعی ©، و افسردگی و خودکشی (D) و همچنین شاخص کلی علائم مرضی، نشان دهنده سلامت روانی فرد خواهد بود.
روش اجرا و نمره گذاری(GHQ): از ۲۸ عبارت پرسش نامه موارد ۱ الی ۷ مربوط به مقیاس علائم جسمانی است. موارد ۸ الی ۱۴ علائم اضطرابی و اختلال خواب را بررسی کرده و موارد ۱۵ الی ۲۱ مربوط به ارزیابی علائم کارکرد اجتماعی است و نهایتاً موارد ۲۲ الی ۲۸ علائم افسردگی را می سنجد. برای جمع بندی نمرات به اصلا نمره صفر، در حد معمول نمره ۱، بیش از حد معمول نمره ۲ و خیلی بیشتر از حد معمول نمره ۳ تعلق می گیرد. امتیازات جداگانه برای هر یک از ابعاد با جمع زدن پاسخ های مربوط به آن به دست می آید. دامنه نمرات برای هر بعد از صفر تا بیست می باشد. نمرات پایین تر از متوسط در هر بعد بیانگر بالا بودن سلامت روانی در آن بعد می باشد. هر چه نمره فرد کمتر باشد از سلامت روانی بیشتری برخوردار خواهد بود و برعکس. نمره بالا نشانگر برخورداری از سلامت روانی کمتری است. در هر مقیاس از نمره ۲۲ به بالا بیانگر علائم مرضی است(عباس زاده، ۱۳۸۶).
ضرایب اعتبار و پایانی پرسش نامه سلامت عمومی(GHQ): بررسی های اعتبار یابی )۲۸- (GHQ نشان دهنده روایی و پایانی بالای پرسش نامه می باشد. ویلیامز و همکاران، (۱۹۸۹) روی ۴۳ پژوهش که این ابزار را بکار برده بودند، فرا تحلیلی انجام دادند و به حساسیت ۸۴/. و متوسط ویژگی ۸۴/. دست یافتند (امیری و همکاران، ۱۳۸۲ به نقل از عباس زاده، ۱۳۸۶). گلدبرگ و همکاران، ۱۹۷۸ همبستگی بین داده های حاصل از اجرای پرسش نامه سلامت عمومی و چک لیست علائم روان (۹۰ ـ SCL) را بر روی ۲۴۴ نفر آزمونی به میزان ۷۸/۰ گزارش نموده اند. پالاهنگ و همکاران، ۱۳۷۵ به منظور بررسی پایایی پرسش نامه سلامت روانی ۲۸ سوالی با بهره گرفتن از ضریب همبستگی پیرسون پایایی آزمون را در سطح ۹۱/. اعلام نمودند. آقاجانی (۱۳۸۱)، در پژوهش خود پایایی مقیاس های پرسش نامه را در مقیاس کلی سلامت عمومی ۸۲% بدست آورد و پایایی خرده مقیاس ها را بین ۶۲% تا ۹۲ % گزارش نموده است. همچنین یزدان پناه (۱۳۷۵)، پایایی پرسش نامه سلامت عمومی را به روش همسانی درونی و با بهره گرفتن از ضریب آلفای کرونباخ برابر ۸۴/۰ بدست آورد (علومی، ۱۳۸۱). میرخشتی (۱۳۷۵)، پایایی پرسش نامه را به روش همسانی درونی بین ۹۲/۰ بدست آورد. دوستان(۱۳۸۸) در تحقیق خود ضریب آلفای کرونباخ این پرسش نامه را ۸۶/۰ بدست آورده است. در این تحقیق جهت سنجش پایایی پرسش نامه مذکور از ضریب آلفای کرونباخ استفاده گردید که نتایج نشان داد: پایایی آزمون به صورت کلی ۸۹۳/۰، علائم جسمانی ۷۲۵/۰، مقیاس اضطراب ۷۷۳/۰، اختلال در عملکرد اجتماعی ۵۹۴/۰ و افسردگی شدید ۸۷۱/۰ می باشد. و نیز برای بدست آوردن روایی آزمون از روایی محتوا استفاده گردید. در سنجش روایی محتوا، آزمون تکثیر و به تنی چند از متخصصان تعلیم و تربیت و کارشناسان آموزشی سازمان آموزش و پرورش داده شد و نظرات جمع آوری گردید. در اکثر سؤال ها توافق لازم وجود داشت.
جدول ۳-۲: بررسی پایایی پرسش نامه سلامت روانی و ابعاد آن

 

متغیر